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綜合百科

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式及程序

網(wǎng)友 2024-11-21 00:50:59
社保無法隨地域轉(zhuǎn)變自由變更,靈活度較差,購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)意外保險(xiǎn)可以隨時(shí)隨地保障利益,不受地域限制。

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家強(qiáng)制用人單位和員工共同繳納一定費(fèi)用,讓員工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療,享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的保險(xiǎn),目前很多人繳納了醫(yī)療保險(xiǎn),但不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷,掌握個(gè)人醫(yī)保的報(bào)銷方式及程序,不僅有利于清晰正確地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷,還可以避免走入費(fèi)用報(bào)銷誤區(qū)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成,簡(jiǎn)單說,個(gè)人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療,統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。

一、個(gè)人帳戶和使用方法
用人單位及其職工**基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶,并制發(fā)憑證。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。
(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶;
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶;
35歲以下的職工,按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.3%;
35歲至44歲的,按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%;
45歲以上的,按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.7%;
退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。
個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療,支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金,不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有,可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用,可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移,可依法繼承。個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金,按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息,并計(jì)入個(gè)人帳戶。職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

二、統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),除按規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外,其余部分建立統(tǒng)籌基金,由本市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理,統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)。
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是:
在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%;
在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%;
在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%;
1年內(nèi)多次住院治療,起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。

三、統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例
(一)統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。
(二)職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金按下列比例支付:
醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)(含5000元)的部分,45歲以下的在職職工按70%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按75%支付,退休人員按85%支付;其余部分自付。
醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)(含10000元)的部分,45歲以下的在職職工按75%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按80%支付,退休人員按90%支付;其余部分自付。
醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分,45歲以下的在職職工按80%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按85%支付,退休人員按95%支付;其余部分自付。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、報(bào)銷方法
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式有兩種: 
(一)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
參保人員在已經(jīng)實(shí)行住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或報(bào)盤結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,在定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)窗口只需交納個(gè)人應(yīng)付部分費(fèi)用,其余費(fèi)用由社保中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(二)全額墊付的報(bào)銷
參保人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人墊付,出院后,憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)**和全部費(fèi)用清單,到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站登記,歸集報(bào)銷資料,統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算完畢,并按規(guī)定支付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

二、報(bào)銷程序
參保患者出院后,需在每月1日前將①病歷首頁復(fù)印件(需醫(yī)院醫(yī)??粕w章)、②出院小結(jié)、③住院費(fèi)用收據(jù)、④住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)(一日清單)、⑤醫(yī)?,F(xiàn)金交款單復(fù)印件、⑥出院證、⑦身份證復(fù)印件交到社區(qū),進(jìn)行相關(guān)登記。
每月5日前,各社區(qū)將相關(guān)材料及表冊(cè)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦。
每月5日—10日,區(qū)醫(yī)保辦審核相關(guān)票據(jù),核算報(bào)銷金額。
每月12日—15日,上報(bào)市醫(yī)保中心審批。
次月上旬,支付報(bào)銷費(fèi)用。參?;颊咝璩直救松矸葑C到區(qū)醫(yī)保辦領(lǐng)取。
以重慶市為例,根據(jù)重慶市2008年最新報(bào)銷比例調(diào)整,市民若選擇二檔參保,即參保費(fèi)用200元個(gè)人繳納60元|年|人,其醫(yī)療費(fèi)銷比例將在原有基礎(chǔ)上上調(diào)10%,參保市民每人每年的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷金額上限為6萬元;選擇一檔參保的市民,其醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,年報(bào)銷上限由原來的1萬多元增至3萬余元。
城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)分為起付線和封頂線,起付線按醫(yī)院等級(jí)確定,最低為200元,最高為1000元,居民看病時(shí)所付醫(yī)療費(fèi)用在起付線之下,由參保居民自己承擔(dān)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
參合農(nóng)民可以到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所看門診,可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)屬以外醫(yī)院住院治療。
1、參合農(nóng)民持證到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所門診就診時(shí),衛(wèi)生院醫(yī)生、村衛(wèi)生所鄉(xiāng)醫(yī),經(jīng)核證核人后,進(jìn)行合理檢查、診斷,進(jìn)行門診病人登記,開具處方并注明合作醫(yī)療證號(hào)(一式兩份,一份取藥,一份報(bào)銷),到藥房劃價(jià)(標(biāo)明藥品價(jià)格),由醫(yī)生或鄉(xiāng)醫(yī)認(rèn)真填寫合作醫(yī)療證和門診補(bǔ)償?shù)怯洷恚ㄒ皇饺荩?,讓患者或家屬簽名,直接減免費(fèi)用(超出家庭賬戶總額部分由患者自付),最后取藥治療。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所有月底填寫好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償匯總表和結(jié)算單后,將報(bào)銷聯(lián)處方按補(bǔ)償?shù)怯洷砭幪?hào)順序裝訂成冊(cè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所申請(qǐng)報(bào)銷所墊資金。
2、參合農(nóng)民持證到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外的區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)醫(yī)生核證核人后,進(jìn)行合理檢查、診斷,進(jìn)行門診病人登記,開具處方并注明合作醫(yī)療證號(hào)(一式兩份,一份取藥,一份報(bào)銷),到藥房劃價(jià)(標(biāo)明藥品價(jià)格),患者交現(xiàn)金開具**后取藥治療,然后由患者將報(bào)銷聯(lián)處方及醫(yī)藥**到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所申請(qǐng)報(bào)銷。
3、參合農(nóng)民持證到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院就診時(shí),醫(yī)生核證核人后,進(jìn)行合理檢查、診斷,有入院指征者收入住院,醫(yī)生及時(shí)書寫完整病歷,進(jìn)行住院病人登記,開具處方并注明合作醫(yī)療證號(hào)(一式兩份,一份取藥,一份報(bào)銷),到藥房劃價(jià),患者交現(xiàn)金后取藥治療?;颊叱鲈汉螅l(wèi)生院提供醫(yī)藥**,出院小結(jié)(蓋醫(yī)院章),各種檢查單,處方復(fù)寫件等由患者到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)申請(qǐng)報(bào)銷。
4、參合農(nóng)民持證到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院就診時(shí),區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)核對(duì)合作醫(yī)療證,做到人證相符,然后進(jìn)行合理核查,經(jīng)診斷有入院指征者收入住院,及時(shí)書寫完整病歷,進(jìn)行住院病人登記,開具處方并注明合作醫(yī)療證號(hào)(一式兩份,一份取藥,一份報(bào)銷),到藥房劃價(jià)(標(biāo)明藥品價(jià)格),患者交現(xiàn)金后取藥治療?;颊叱鲈汉螅t(yī)院為患者提供醫(yī)藥**,出院小結(jié),各種檢查單復(fù)寫件,處方復(fù)寫件等,由患者到合作醫(yī)療直報(bào)窗口直接申請(qǐng)報(bào)銷。
5、參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)區(qū)屬以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則,由區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明,經(jīng)區(qū)農(nóng)醫(yī)中心批準(zhǔn)并發(fā)放就診告之書(急診可先轉(zhuǎn)診,但應(yīng)在7天內(nèi)向當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所報(bào)告)。因探親、訪友、外出打工時(shí)患病住院者在入院后7天內(nèi)向戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所報(bào)告。農(nóng)醫(yī)所要及時(shí)答復(fù),進(jìn)行登記,并及時(shí)向區(qū)農(nóng)醫(yī)中心報(bào)告。出院后必須帶好本人住院**及住院相關(guān)資料,到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所按規(guī)定補(bǔ)償。

醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷方式及程序上限于參保性質(zhì)的不同,分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種類型,在持卡對(duì)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前需要明確自己的參保性質(zhì),通過對(duì)應(yīng)的方式和程序進(jìn)行**。
本文標(biāo)簽: 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷

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